Quelles sont les principales garanties proposées dans les contrats de prévoyance ?

De façon générale, les garanties complémentaires proposées en matière de prévoyance peuvent être souscrites dans le cadre d’un contrat d’assurance individuelle ou de groupe, à titre de garantie principale ou accessoire.

De façon générale, les garanties complémentaires proposées en matière de prévoyance peuvent être souscrites dans le cadre d’un contrat d’assurance individuelle ou de groupe, à titre de garantie principale ou accessoire.

1. Deux grands types de prestations

Seules sont ci-après étudiées les garanties couvrant le domaine de la santé (liste non exhaustive). Toutes les garanties accordées en ce domaine sont, par principe, complémentaires à celles accordées par la Sécurité sociale. Elles sont plus ou moins étendues d’un contrat à l’autre. On distingue deux grands types de prestations :

  • les prestations en nature (remboursement des frais médicaux, pour l’essentiel),

  • et les prestations en espèces (versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité).

En pratique, les indépendants peuvent également souscrire volontairement une garantie perte d’emploi , car ils ne bénéficient d’aucune protection automatique en la matière.

 

GARANTIES “SANTÉ” (MÉDICO-CHIRURGICALES)

2. Remboursement des frais médicaux

 

Les prestations en nature incluent le remboursement de tout ou partie des frais médicaux qui n’auraient pas déjà été pris en charge au titre d’un régime obligatoire d’assurance maladie ou encore d’un autre contrat de prévoyance :

  • le remboursement des médicaments,

  • le remboursement des actes médicaux et chirurgicaux, ainsi que des frais liés à l’hospitalisation,

  • les frais dentaires, d’optique, de prothèse,

  • les remboursements de frais de cure et les prestations de confort (chambre individuelle en hôpital, par exemple),

  • un forfait maternité, etc.

Remarque

Certains contrats prévoient une garantie supplémentaire assistance : recherche et envoi d’un médecin, par exemple.

La garantie hospitalisation couvre uniquement le séjour à l’hôpital nécessité par une opération chirurgicale d’une certaine gravité.

▶ Montant

Les remboursements sont assez souvent de type “différentiel”, en ce sens qu’ils représentent tout ou partie de la différence entre le remboursement par la Sécurité sociale et le coût effectivement supporté par le malade. Leurs montants diffèrent d’un contrat à l’autre.

Les contrats se distinguent aussi les uns des autres selon l’assiette du remboursement : honoraires réellement payés ou retenus dans la limite de 1, 2 ou “n” fois le tarif de convention retenu par la Sécurité sociale, que celle-ci ait accordé ou non le remboursement.

▶ Contrats “responsables”

Les contrats de prévoyance complémentaire doivent proposer des prestations respectant l’esprit de la réforme : laisser à la charge de l’assuré certains coûts inhérents à la santé.

Pour bénéficier des régimes fiscal et social de faveur , ces contrats dits “responsables” doivent respecter certaines conditions. Ils doivent également répondre à un cahier des charges.

Précision

L’organisme gestionnaire doit communiquer annuellement à chaque adhérent le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque, et la somme de ces deux montants.

Entrée en vigueur du nouveau contrat responsable entre le 01.04.2015 et le 01.01.2018

Le décret n° 2014-1374 du 18.11.2014 fixe les règles que doivent désormais respecter les contrats de prévoyance complémentaire de remboursement des frais de santé. Les nouvelles dispositions s’appliquent :

  • depuis le 01.04.2015, de façon générale,

  • à compter de la plus proche échéance principale, pour les contrats individuels et contrats facultatifs conclus ou renouvelés jusqu’au 31.03.2015,

  • lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31.12.2017, pour les contrats collectifs obligatoires résultant d’actes signés avant le 19.11.2014.

Panier de soins
Frais obligatoirement couverts

Les règles applicables jusqu’à l’entrée en vigueur du décret n° 2014-1374 précité prévoient la prise en charge :

  • du ticket modérateur pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique et figurant sur une liste fixée par arrêté ;

  • d’au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant et du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie pour les médicaments prescrits par lui (à l’exclusion notamment des spécialités homéopathiques) et d’au moins 35 % de ce même tarif pour les frais d’analyse et de laboratoire prescrits par ce médecin.

Précision

Ces dispositions valent également pour les consultations effectuées sur indication du médecin traitant et prescriptions y afférentes.

Les nouveaux contrats responsables doivent obligatoirement couvrir :

  • l’intégralité du ticket modérateur (autrement dit, de la participation de l’assuré) sur les frais d’hospitalisation, avec ou sans hébergement, y compris la participation forfaitaire de 18 €, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé,

  • et le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, sans aucune limitation de montant ou de durée.

Ils doivent également prendre en charge deux autres catégories de dépenses de soins, sous réserve qu’ils prévoient effectivement ce type de garanties (la prise en charge demeure facultative donc) et uniquement à hauteur de certains plafonds :

  • d’une part, les dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins (CAS), qui sont doublement limités :

    • à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les soins délivrés en 2016, puis 100 % de ce tarif pour les soins délivrés à compter de 2017,

    • et au montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ;

  • d’autre part, la prise en charge des dépenses d’optique (ou, plus exactement des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’acquisition des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement), qui est :

    • encadrée par des plafonds et des planchers, qui incluent la prise en charge du ticket modérateur et qui diffèrent selon le niveau de correction nécessaire,

    • et, s’agissant de lunettes, limitée à un équipement (2 verres et 1 monture) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction où un équipement pourra être remboursé tous les ans.

Frais dont la couverture est interdite

Ils ne doivent notamment pas prendre en charge (inchangé) :

  • la participation forfaitaire de 1 € normalement par consultation ou acte médical non remboursé par la Sécurité sociale,

  • la majoration du ticket modérateur pour non-désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant,

  • la consultation par l’assuré, hors parcours de soins, d’un spécialiste du secteur 1 autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires (en dehors du cas où un protocole de soins a été établi en cas d’affection de longue durée),

  • les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas laissé le praticien accéder à son dossier médical personnel (cette condition n’est pas encore entrée en vigueur).

Remarque

En revanche, ils peuvent prendre en charge les franchises médicales de :

  • 0,50 € par boîte de médicament ou par acte paramédical (plafond journalier de 2 € pour les actes paramédicaux),

  • 2 € par transport sanitaire autre que d’urgence (plafond journalier de 4 €).

Le montant de ces franchises est plafonné à 50 € par année civile. En sont exonérés les mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et, depuis le 01.07.2015, de l’aide à la complémentaire santé , ainsi que les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

 

GARANTIES INCAPACITÉ-INVALIDITÉ

3. Classification d’incapacité

 

En matière d’altérations de la santé, il n’existe pas de classification unique s’imposant à l’ensemble des prestataires. Chaque compagnie est libre :

  • de prendre pour référence la classification de la Sécurité sociale (il existe trois groupes d’invalidité ),

  • ou d’utiliser sa propre terminologie pour déterminer sa classification d’incapacité.

En règle générale, les principaux états d’invalidité reconnus par les organismes assureurs sont :

  • l’incapacité temporaire totale (ITT),

  • l’invalidité permanente totale (IPT), permanente signifiant ici durablement constatée mais non définitive,

  • et l’invalidité absolue et définitive (IAD), assimilée au décès : seule cette dernière catégorie correspond au groupe 3 dans la classification de la Sécurité sociale.

 

4. Indemnités journalières en cas d’incapacité

 

L’incapacité peut être temporaire ou permanente, totale ou partielle. C’est la situation dans laquelle une personne se trouve empêchée d’exercer son activité professionnelle du fait de son état de santé (suite à une maladie ou un accident). La garantie prévoit généralement des indemnités journalières en cas d’incapacité de plus de 30 jours. Les garanties de base couvrent l’indemnisation de l’incapacité temporaire totale (ITT) et celle de l’incapacité permanente, totale ou partielle.

À la fin d’un délai de carence, variable selon le risque couvert (30, 60 ou 90 jours), mais toujours prévu, les prestations sont versées :

  • en pourcentage du revenu professionnel,

  • généralement, pendant une période maximale prédéterminée.

Fréquemment, une couverture des risques d’arrêt maladie complète ce contrat à compter du 10e, du 3e, voire du 1er jour.

▶ Cas des salariés

S’agissant des salariés, de très nombreuses conventions collectives de branche prévoient cette indemnisation. Il s’agit du risque “mensualisation” financé à 100 % par l’entreprise.

L’indemnisation des salariés en cas de maladie, prévue par la loi sur la mensualisation du 19.01.1978, est en effet réservée aux salariés justifiant d’une ancienneté minimale de 1 an. Elle permet au salarié malade de recevoir (indemnités journalières de la Sécurité sociale incluses) :

  • 90 % de sa rémunération brute pendant 30 jours,

  • puis 2/3 de sa rémunération les 30 jours suivants.

Ces durées sont augmentées de 10 jours par période entière de 5 ans d’ancienneté en sus de la durée de 1 année exigée, sans que chacune d’elles puisse dépasser 90 jours.

Remarque

Lors de chaque arrêt de travail, les durées d’indemnisation courent à compter du premier jour d’absence si celle-ci est consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, à l’exclusion des accidents de trajet. Toutefois, dans tous les autres cas, le délai d’indemnisation court au-delà de 7 jours d’absence.

Or, les accords collectifs peuvent améliorer cette protection de base (suppression du délai de carence, indemnisation intégrale, etc.).

▶ Cas des indépendants

En pratique, les contrats proposés aux indépendants prévoient généralement une garantie incapacité supplémentaire ouvrant droit à des indemnités journalières en cas d’arrêt temporaire de l’activité professionnelle dû à la maladie ou à un accident corporel.

 

5. Rente ou capital en cas d’invalidité

 

▶ Invalidité permanente totale (IPT)

La garantie de l’IPT prévoit le paiement par l’assureur d’une rente, voire d’un capital, jusqu’à l’âge de la retraite. Si l’assuré retrouve tout ou partie de ses capacités antérieures, les prestations peuvent s’arrêter, à l’inverse de l’IAD. Le montant des prestations est fonction du degré d’invalidité (il est réduit en cas d’invalidité permanente partielle).

▶ Invalidité absolue et définitive (IAD)

L’invalidité absolue et définitive se définit comme une altération irréversible de la santé qui atteint un degré tel que l’invalide se trouve dans l’incapacité d’assurer les actes courants de la vie quotidienne sans l’assistance d’une tierce personne. L’IAD ne produit ses effets qu’après reconnaissance par un examen médical.

Produisant les mêmes effets que le décès, elle entraîne généralement le versement (plus ou moins étalé dans le temps) de l’ensemble des prestations dues en cas de décès. Cette garantie se substitue à la garantie décès. Au décès de l’invalide, les capitaux ayant été versés à l’assuré, le bénéficiaire ne touche plus rien.

Remarque

Le paiement des prestations n’a pas d’effet sur le déroulement du contrat, qui poursuit ses effets pour les autres garanties. Il s’accompagne d’une exonération de cotisations.

 

GARANTIE DÉPENDANCE

6. Contrats couvrant le risque dépendance

 

Les assureurs proposent des contrats destinés à couvrir le risque de dépendance et compléter ainsi les prestations de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie). En règle générale, la souscription est ouverte aux personnes âgées de 50 à 75 ans présentant un état de santé satisfaisant. Le montant des primes est déterminé en fonction de l’âge de l’assuré. En pratique, on rencontre des contrats :

  • prévoyance, ayant pour garantie principale la dépendance,

  • ou d’épargne, comportant une garantie dépendance optionnelle en complément.

Remarque

La FFSA estime que 7,3 millions de personnes étaient assurées fin 2014 pour la couverture du risque dépendance. Parmi elles, 8 sur 10 avait opté pour un contrat ayant pour garantie principale la dépendance : la rente moyenne mensuelle représentait 580 €. La cotisation annuelle par assuré s’élevait à 407 € en moyenne pour les contrats à adhésion individuelle contre 64 € pour les contrats collectifs

▶ Versement d’une rente, pour l’essentiel

Les prestations versées lorsque l’état de dépendance est reconnu prennent la forme d’une rente, dont le montant diffère selon le degré de dépendance.

Remarque

Certains contrats proposent, en complément du versement de la rente, des services d’assistance médicale, administrative ou juridique.

Certains assureurs s’engagent aussi à verser un capital destiné au réaménagement du logement en fonction des besoins de la personne dépendante.

Les contrats dépendance peuvent garantir la dépendance totale et/ou partielle, chaque compagnie étant libre :

  • d’utiliser la définition donnée par la Sécurité sociale,

  • ou de choisir contractuellement une autre définition.

Dépendance totale

Généralement, cette notion correspond à une impossibilité de l’assuré d’accomplir seul les actes de la vie quotidienne : se lever, se laver, s’habiller, préparer les repas, etc.

Dépendance partielle

Elle se caractérise généralement par la nécessité de faire appel ponctuellement à une aide extérieure pour accomplir certains gestes de la vie quotidienne.

La rente versée correspond à une fraction de celle qui aurait été attribuée en cas de dépendance totale. Cette fraction est déterminée selon le degré de dépendance.

Mécanisme

Les contrats prévoient généralement des délais de carence pendant lesquels la garantie ne joue pas. Ces délais sont déterminés en fonction de l’origine de la dépendance et peuvent atteindre jusqu’à 3 ans pour certaines pathologies.

Lorsque l’état de dépendance intervient pendant un délai de carence, les primes versées sont remboursées au terme du contrat.

Remarque

L’assuré est libre de disposer comme il l’entend des sommes qui lui sont versées.

À l’inverse, l’APA doit être intégralement affectée aux dépenses engendrées par la dépendance (emploi d’une aide à domicile ou hébergement dans un établissement spécialisé, par exemple).

▶ “Label GAD – Assurance dépendance”

La FFSA a créé un label spécifique relatif aux contrats d’assurance dépendance, le “label GAD – Assurance dépendance”, destiné à donner une meilleure lisibilité des garanties proposées par les contrats d’assurance dépendance et faciliter ainsi leur comparaison.

Garanties proposées par le “label GAD”

Les contrats labellisés reposent sur un socle commun de garanties et sur une harmonisation du vocabulaire utilisé. Ainsi les contrats doivent-ils a minima couvrir une situation de dépendance lourde.

Les assureurs ont défini cet état sur la base des 5 actes élémentaires de la vie quotidienne que sont le transfert (le fait de passer de chacune des 3 positions debout/assis/couché à l’autre, dans les 2 sens), le déplacement à l’intérieur, la toilette, l’habillage, l’alimentation.

Souscription des garanties proposées par le “label GAD”

Les garanties bénéficiant du “label GAD” peuvent être souscrites au moins jusqu’à 70 ans. Les garanties labellisées ne proposent pas de sélection médicale avant 50 ans, excepté pour les personnes déjà invalides ou reconnues en affection de longue durée.

Contenu des garanties

Les contrats doivent proposer une rente viagère d’au moins 500 € par mois en cas de dépendance lourde et respecter des critères en matière de franchise, de délais d’attente ou de maintien des droits à couverture en cas d’interruption du paiement des cotisations.

La rente proposée dans le cadre des garanties labellisées est revalorisée, selon des modalités contractuelles, afin de limiter les effets de l’inflation sur le niveau de couverture de l’assuré. Enfin, les assureurs ont pris des engagements en matière d’information des assurés et de leurs proches.

▶ Possibilité de cumul avec l’APA (allocation personnalisée d’autonomie)

L’APA est une aide publique destinée à faire face aux conséquences financières de la dépendance. Elle est versée aux personnes âgées de plus de 60 ans en état de perte d’autonomie.

Dans la plupart des cas, l’APA s’avère cependant insuffisante pour couvrir l’ensemble des frais financiers engendrés par la dépendance.

Cette allocation n’est pas soumise à des conditions de ressources, mais son montant est proportionnel aux revenus du bénéficiaire.

Remarque

Cette aide est versée moyennant une participation (appelée ticket modérateur) acquittée par le bénéficiaire, dont le montant est fonction de ses ressources. La loi sur l’adaptation de la société au vieillissement n° 2015-1776 du 28.12.2015 a relevé les plafonds de l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile et permet de dépasser ces plafonds pour financer des solutions destinées à soulager les aidants familiaux (hébergement temporaire en établissement ou en famille d’accueil ou aide d’une tierce personne, par exemple).

 

GARANTIE DÉCÈS

7. Garantie principale, garanties annexes

 

La protection de la famille contre le décès peut comporter les garanties suivantes :

  • versement d’un capital (contrat décès pur et simple),

  • versement de rentes (contrats de rente éducation et de rente de conjoint).

À chaque formule peuvent s’ajouter des garanties annexes. Les plus usuelles sont les suivantes :

  • doublement de la garantie (capital ou rente dus en exécution du contrat) en cas de décès par accident, et triplement en cas de décès par accident de la circulation,

  • “double effet”, clause en exécution de laquelle le capital est versé une seconde fois, ou la rente éducation doublée dans l’hypothèse où il y aurait décès simultané ou postérieur du conjoint,

  • allocation obsèques (une somme déterminée s’ajoute aux garanties de base en vue de régler les frais d’obsèques),

  • la clause “prédécès du conjoint”.

 

8. Versement d’un capital

 

Le décès de l’assuré entraîne le versement :

  • au profit du conjoint survivant (ou, à défaut, des enfants ou, à défaut, d’un bénéficiaire désigné),

  • d’un capital d’un montant :

    • forfaitaire prédéterminé,

    • ou proportionnel au revenu professionnel annuel.

Exemple

S’agissant d’un salarié, le contrat peut prévoir qu’en cas de décès la somme versée sera égale à :

  • un capital de base égal à 300 % du salaire annuel brut,

  • plus 100 % du salaire annuel brut par enfant à charge.

Ainsi, selon les termes d’un tel contrat, le décès d’un cadre père de 4 enfants et gagnant 100 k € par an donnerait lieu au versement d’un capital égal à :

  • 300 k € au titre du capital de base, auxquels s’ajoutent 400 k € en raison de la présence de 4 enfants à charge,

  • soit, au total, 700 k €.

 

9. Versement d’une rente

 

▶ Rente éducation

Les contrats peuvent également prévoir le versement de revenus réguliers dits “rente éducation”. En exécution d’un tel contrat, l’assureur verse une rente temporaire :

  • à compter du décès de l’assuré,

  • aussi longtemps qu’il existe des enfants à charge,

  • le montant de cette rente étant calculé en fonction du nombre d’enfants présents au foyer et, éventuellement, de leur âge.

Exemple

Un cadre gagne 100 k € par an, a 2 enfants de 15 et 12 ans, bénéficie d’une garantie “rente éducation” égale à 15 % du salaire par enfant et devant être versée jusqu’au 25e anniversaire. Son décès entraînera le versement d’une rente égale à :

  • 30 k € par an pendant 10 ans,

  • puis 15 k € par an pendant 3 ans.

▶ Rente de conjoint

La rente de conjoint – également qualifiée de “rente de veuve” – est une rente viagère versée au conjoint survivant. Cette garantie peut prendre trois formes :

  • rente en pourcentage de la rémunération antérieure du défunt et de son âge au décès ;

  • rente basée sur les points :

    • déjà acquis par l’assuré au moment du décès,

    • ou qu’il aurait acquis s’il avait cotisé jusqu’à l’âge de la retraite ;

  • rente viagère classique, c’est-à-dire d’un montant fixe et déterminé à l’avance en euros (assez rare en pratique).

 

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